各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
省委、省政府研究確定了《山東省職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。
山東省人民政府
2023年10月21日
（此件公開發(fā)布）
山東省職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施意見
為加快實施職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）省級統(tǒng)籌，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）要求，結(jié)合我省實際，提出以下實施意見。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照省委、省政府工作部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，增強(qiáng)制度公平性、均衡性和可及性，扎實推進(jìn)共同富裕。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，加快推進(jìn)實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，確保醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
（一）統(tǒng)一政策，促進(jìn)公平。嚴(yán)格落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)保政策，建立醫(yī)保待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，縮小地區(qū)間差距，促進(jìn)社會發(fā)展成果共享，增強(qiáng)社會公平，推進(jìn)實現(xiàn)共同富裕。
（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，分步實施。以職工醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌為基礎(chǔ)，首先建立職工醫(yī)?；鹑〗y(tǒng)籌調(diào)劑制度，逐步向基金統(tǒng)收統(tǒng)支的全省統(tǒng)籌模式過渡。
（三）調(diào)劑平衡，合理分擔(dān)。通過建立職工醫(yī)?；鹑〗y(tǒng)籌調(diào)劑制度，發(fā)揮“大數(shù)法則”效應(yīng)，均衡各市醫(yī)?；鹬文芰歪t(yī)療保障可及性，增強(qiáng)制度公平性和抗風(fēng)險能力。
（四）分級管理，強(qiáng)化責(zé)任。強(qiáng)化各級政府醫(yī)保管理的主體責(zé)任，建立完善工作目標(biāo)考核機(jī)制，嚴(yán)格基金監(jiān)管，確保職工醫(yī)保基金中長期穩(wěn)健、可持續(xù)運(yùn)行。
三、主要任務(wù)
（一）統(tǒng)一參保范圍。職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、依托新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關(guān)系的新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工醫(yī)保。
（二）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。自2024年1月起，用人單位繳費(fèi)比例統(tǒng)一為職工工資總額的8%（含生育保險1%）。其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按職工工資總額的7.3%繳費(fèi)，享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，女職工產(chǎn)假和計劃生育手術(shù)期間由單位正常發(fā)放工資。職工繳費(fèi)比例為本人工資收入的2%，全部劃入本人個人賬戶。用人單位繳費(fèi)比例上調(diào)幅度大于0.5個百分點(diǎn)的市，可分步調(diào)整，于2025年1月調(diào)整到位。
靈活就業(yè)人員以不低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)，按7%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不建立個人賬戶），也可按9%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（其中2%劃入個人賬戶），享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。需調(diào)整靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例的市，可設(shè)置過渡期，于2026年1月過渡到位。各市可探索靈活就業(yè)人員參加生育保險，參照用人單位繳費(fèi)比例繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員符合享受退休人員基本醫(yī)保待遇條件的，個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)與用人單位退休人員一致。
享受退休人員基本醫(yī)保待遇的最低繳費(fèi)年限統(tǒng)一為男職工累計30年、女職工累計25年，參保人員在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)繳費(fèi)年限（含職工醫(yī)保實際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限）互認(rèn)并累計計算。達(dá)到法定退休年齡、未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的，可按規(guī)定一次性繳費(fèi)后，享受退休人員基本醫(yī)保待遇；也可繼續(xù)按月繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，期間按在職人員享受基本醫(yī)保待遇。各市現(xiàn)行政策與省規(guī)定不一致的，于2026年1月過渡到位。
（三）統(tǒng)一待遇政策。以強(qiáng)化基金共濟(jì)能力、提高基金使用效率、減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，綜合考慮全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、職工醫(yī)保基金收支情況和中長期支撐能力等因素，規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)保待遇政策并實行動態(tài)調(diào)整。將現(xiàn)行職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工大病保險統(tǒng)一為“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”，主要用于保障參保人員經(jīng)職工醫(yī)保報銷后政策范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用以及統(tǒng)籌基金支付限額以上等符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障政策的實施方案，由省醫(yī)保部門會同財政等部門另行制定。
（四）統(tǒng)一基金調(diào)劑。職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑金暫按各市（包括省本級和勝利油田，下同）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金上年度保險費(fèi)收入的3%計提，納入省財政專戶管理，實行單獨(dú)核算，主要用于調(diào)劑各市職工醫(yī)?；鸷侠沓А⒁驀液褪〗y(tǒng)一政策調(diào)整帶來的政策補(bǔ)償性支付以及其他醫(yī)療保險突發(fā)應(yīng)急支付，充分發(fā)揮互助共濟(jì)作用，確保基金安全可持續(xù)運(yùn)行。各市職工醫(yī)?；饸v年累計結(jié)余仍留存當(dāng)?shù)?，各市?dāng)期出現(xiàn)職工醫(yī)?；鹗罩笨跁r，根據(jù)缺口額度、省級考核評價等因素，合理確定省級統(tǒng)籌調(diào)劑金與各市累計結(jié)余基金分擔(dān)比例。省級統(tǒng)籌調(diào)劑金每年分擔(dān)各市職工醫(yī)保基金收支缺口，最多不超過上年度該市調(diào)劑金上解額的2倍，差額部分由各市累計結(jié)余承擔(dān)。累計結(jié)余基金不足的，按照社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定保障基金支付。職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑金管理辦法由省醫(yī)保部門會同財政等部門另行制定。
（五）統(tǒng)一基金管理。將省級統(tǒng)籌調(diào)劑金納入預(yù)算管理，建立完善省級統(tǒng)籌調(diào)劑金上解、下?lián)芗笆褂靡?guī)范，將績效理念和要求融入職工醫(yī)?；痤A(yù)算管理全過程，提升基金使用效益，促進(jìn)基金精算平衡，防范基金運(yùn)行風(fēng)險。壓實市、縣（市、區(qū)）屬地監(jiān)管責(zé)任，建立完善醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理制度，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，將基金籌集、使用、經(jīng)辦、服務(wù)和監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍。全面推行醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，加強(qiáng)費(fèi)用日常審核，提高基金監(jiān)管能力。嚴(yán)厲查處基金使用違法違規(guī)行為，以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，全力維護(hù)人民群眾的“治病錢”“救命錢”。
（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。為推進(jìn)省級統(tǒng)籌實施，按照國家醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，深化醫(yī)保公共服務(wù)、藥耗招采等各子系統(tǒng)應(yīng)用，推進(jìn)各市醫(yī)保信息系統(tǒng)省級集中，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理和共享。建立醫(yī)保信息平臺省、市一體化協(xié)同運(yùn)維保障機(jī)制，推進(jìn)省內(nèi)異地數(shù)據(jù)備份中心建設(shè)，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全，確保信息平臺安全、高效、穩(wěn)定運(yùn)行。
（七）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療保障規(guī)范化建設(shè)，優(yōu)化公共管理服務(wù)，以規(guī)范統(tǒng)一為目標(biāo)，大力提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，持續(xù)推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進(jìn)落實首問負(fù)責(zé)、容缺受理、證明事項告知承諾等制度，實現(xiàn)縣級以上醫(yī)保服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化管理全覆蓋。積極推進(jìn)網(wǎng)上辦、掌上辦、一廳聯(lián)辦和跨省通辦，強(qiáng)化職工醫(yī)保基金運(yùn)行分析，為省級統(tǒng)籌提供有力支撐。
四、實施步驟
2023年年底前，省醫(yī)保部門會同財政等部門制定職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑金管理辦法、規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障政策實施方案等相關(guān)配套文件。自2024年1月起，啟動實施職工醫(yī)?；鹑〗y(tǒng)籌調(diào)劑制度。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌是貫徹落實黨的二十大精神、推動全省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、扎實推進(jìn)共同富裕的重要舉措，是實現(xiàn)發(fā)展成果人民共享的重要途徑，對促進(jìn)社會公平、提升社會運(yùn)行效率具有重要作用。各級各部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高政治站位，充分認(rèn)識職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌的重要意義，破除地方保護(hù)思想壁壘，堅決扛起職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌及配套政策在屬地落地實施的主體責(zé)任。要細(xì)化任務(wù)分工，強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合，科學(xué)制定工作方案，認(rèn)真做好職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌啟動前的基金測算、政策規(guī)范統(tǒng)一、信息系統(tǒng)調(diào)整維護(hù)等各項準(zhǔn)備工作，確保職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)。
（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌的組織實施工作，牽頭落實各項工作任務(wù)，做好省級統(tǒng)籌調(diào)劑金的結(jié)算、清算和考核管理，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、群眾健康需求、國家和地方政策調(diào)整、應(yīng)急保障、基金支撐能力等，會同有關(guān)部門對醫(yī)保政策進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，深化醫(yī)療保障制度改革。發(fā)展改革部門要將實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌納入全省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相關(guān)戰(zhàn)略規(guī)劃。財政部門要牽頭做好預(yù)決算管理以及財政專戶的會計核算工作。人力資源社會保障部門要加強(qiáng)參保人員辦理退休手續(xù)等社會保險信息共享。審計部門要依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審計監(jiān)督。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費(fèi)渠道，做好職工醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)做好醫(yī)保基金使用監(jiān)管工作。
（三）健全評估機(jī)制。省醫(yī)保部門會同財政等部門建立健全省級統(tǒng)籌運(yùn)行評估機(jī)制，按照全省統(tǒng)一、突出重點(diǎn)、年度安排、量化賦分的原則科學(xué)合理確定評價指標(biāo)和賦分辦法，對各市參保擴(kuò)面、基金征繳、控費(fèi)管理等目標(biāo)任務(wù)完成情況以及基金預(yù)決算管理、績效評價、風(fēng)險防控等工作責(zé)任落實情況進(jìn)行評估，與省級統(tǒng)籌調(diào)劑金分配掛鉤，發(fā)揮導(dǎo)向引領(lǐng)作用。市、縣級政府要按照省統(tǒng)一部署，抓好貫徹落實，確保職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作穩(wěn)步推進(jìn)。
（四）做好宣傳引導(dǎo)。各級各部門要堅持正確的輿論導(dǎo)向，主動做好職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關(guān)政策解讀和宣傳服務(wù)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)社會預(yù)期。建立健全防范化解重大風(fēng)險機(jī)制，積極穩(wěn)妥處理改革過程中的各項風(fēng)險隱患，為省級統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。