各區(qū)市人民政府，國家級開發(fā)區(qū)管委，綜保區(qū)管委，市政府有關(guān)部門、單位：
《威海市加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。
威海市人民政府辦公室
2024年9月4日
（此件公開發(fā)布）
威海市加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作方案
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號），扎實推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，切實維護(hù)基金安全，結(jié)合我市實際，制定本工作方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，進(jìn)一步落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的決策部署和省委、省政府工作要求，壓實各方監(jiān)管責(zé)任，綜合運用多種監(jiān)管方式，健全長效監(jiān)管機(jī)制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，切實守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護(hù)廣大人民群眾醫(yī)療保障健康權(quán)益。
二、壓緊壓實常態(tài)化監(jiān)管職責(zé)
（一）落實醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)保行政部門要加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的日常監(jiān)督，聚焦基金使用重點領(lǐng)域，組織開展專項檢查，做實飛行檢查、交叉檢查，對上級交辦的問題線索、舉報投訴事項等組織調(diào)查核實，依法查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，發(fā)揮智能監(jiān)控、信用管理、部門聯(lián)動、社會監(jiān)督、行業(yè)自律作用，提升綜合監(jiān)管效能。市級醫(yī)保行政部門監(jiān)督指導(dǎo)全市醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，各區(qū)市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)貫徹落實好本區(qū)域醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)。醫(yī)保行政部門可以通過委托符合法定條件的組織開展醫(yī)保行政執(zhí)法，以及聘請符合條件的第三方機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員協(xié)助開展檢查等方式，增強行政執(zhí)法力量，推動屬地常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)有效落實。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各區(qū)市政府。排第一位為牽頭單位，下同）
（二）強化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核核查責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，明確對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算、撥付、核查等崗位責(zé)任及風(fēng)險防控措施，加強醫(yī)療保障基金收支全流程內(nèi)部管理，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，全面審核定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報費用，不斷優(yōu)化智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫應(yīng)用效果，提高日常審核能力，及時拒付違規(guī)費用，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式，加大對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況的核查力度，按照協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各區(qū)市政府）
（三）壓實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定，加強醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，按照醫(yī)保目錄管理規(guī)定、醫(yī)藥價格收費政策和診療規(guī)范，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)療保障基金支付費用符合規(guī)定支付范圍。要主動對接國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，開展自查自糾，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為。要主動配合醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核和監(jiān)督檢查，按要求提供所需要的相關(guān)材料和數(shù)據(jù)。對檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違約使用醫(yī)療保障基金問題，要立即整改，主動退回?fù)p失的醫(yī)療保障基金。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
（四）推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)部門落實主管責(zé)任。財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)等與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的各主管部門，要按照部門職責(zé)落實相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。財政部門要依法監(jiān)督醫(yī)療保障基金收支、管理情況，檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)會計信息質(zhì)量，查處財會違法行為。衛(wèi)生健康部門要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員遵守診療規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育，依法依規(guī)處理對欺詐騙保負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。市場監(jiān)管部門要依法查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行政府指導(dǎo)價、政府定價，超標(biāo)準(zhǔn)收費，自立項目或者自定標(biāo)準(zhǔn)收費，重復(fù)收費、擴(kuò)大收費范圍、分解收費項目等變相提高收費標(biāo)準(zhǔn)，以及不按規(guī)定提供服務(wù)收費等價格違法行為。稅務(wù)部門要依法查處定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稅收違法違規(guī)行為。對未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但行為與醫(yī)療保障基金使用密切相關(guān)、影響基金合理使用的機(jī)構(gòu)等，按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。（市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市稅務(wù)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（五）落實區(qū)市政府屬地監(jiān)管責(zé)任。各區(qū)市政府要履行對本區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌相關(guān)職能部門資源，健全工作機(jī)制，形成監(jiān)管合力。要完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管機(jī)制和執(zhí)法體制，督促所屬部門履行監(jiān)管職責(zé)，推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問題，為各級各有關(guān)部門落實醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)提供有力保障。（責(zé)任單位：各區(qū)市政府）
三、抓實抓細(xì)常態(tài)化監(jiān)管工作
（六）推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化。合理制定年度監(jiān)督檢查計劃，綜合運用日?；?、專項檢查、飛行檢查、“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管等方式，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用情況分類施策進(jìn)行有效監(jiān)管。強化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)全量費用審核，做到日常審核核查全覆蓋。完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作流程，確保違法違規(guī)問題得到有效處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
（七）推進(jìn)專項整治常態(tài)化。聚焦重點領(lǐng)域、重點群體、重點行為，凝聚各級醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門合力，加強部門間數(shù)據(jù)共享和案情通報，對虛假住院、虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為實施聯(lián)合懲戒。推動專項整治成果轉(zhuǎn)化，推進(jìn)完善臨床診療規(guī)范，健全醫(yī)療保障政策機(jī)制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
（八）推進(jìn)交叉檢查常態(tài)化。統(tǒng)籌市縣兩級力量，采取交叉檢查方式開展重點領(lǐng)域?qū)ｍ棛z查。對醫(yī)療費用發(fā)生量較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強化大數(shù)據(jù)篩查分析，切實查深查透違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題。加強檢查發(fā)現(xiàn)問題后續(xù)處置情況跟蹤督辦，確保整改和處罰處理到位。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
（九）推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫本地化應(yīng)用，推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面對接醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)開展事前預(yù)審。加快構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全過程智能監(jiān)控體系。開展國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點，通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，提升打擊欺詐騙保的智能化、精準(zhǔn)化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委）
（十）推進(jìn)社會監(jiān)督常態(tài)化。以醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月活動為契機(jī)，廣泛宣傳基金監(jiān)管法律法規(guī)規(guī)章和醫(yī)保政策規(guī)定，持續(xù)營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的氛圍。暢通投訴舉報渠道，落實舉報獎勵制度，調(diào)動全民參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的積極性。完善社會義務(wù)監(jiān)督員制度，鼓勵社會各界參與基金監(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委,各區(qū)市政府、國家級開發(fā)區(qū)管委）
四、建立健全常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制
（十一）健全監(jiān)督管理制度機(jī)制。落實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法使用醫(yī)療保障基金行為認(rèn)定和處理工作指引，健全違法違規(guī)問題處理機(jī)制，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段分類處置。對存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴(yán)從重查處。對主動加強醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對接應(yīng)用、認(rèn)真開展自查自糾并及時退回違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)減少現(xiàn)場檢查頻次，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)療保障基金的內(nèi)生動力。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局）
（十二）完善部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。發(fā)揮市縣兩級醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議機(jī)制作用，醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強協(xié)作配合，確保行行、行刑有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。落實行紀(jì)銜接，對涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
（十三）健全醫(yī)保信用管理制度。落實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價制度，推進(jìn)信用分級分類管理，實施守信激勵和失信懲戒。探索建立信用修復(fù)、異議申訴、醫(yī)保信用支付等工作機(jī)制，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，將履行承諾情況納入信用管理，與監(jiān)督檢查頻次等掛鉤，推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動履行醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用行為。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
（十四）建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制。醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)醫(yī)療保障基金使用情況納入日常監(jiān)管，防范并嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)欺詐騙保行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期開展本地參保人員赴異地就醫(yī)醫(yī)療保障基金使用情況分析，鎖定可疑問題線索，發(fā)起問題核查申請，根據(jù)就醫(yī)地核查結(jié)果，接收退還基金，確?；鸢踩侠硎褂?。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各區(qū)市政府）
（十五）完善重大事項處置機(jī)制。加強日常監(jiān)管信息報送，做好輿情監(jiān)測和預(yù)警研判，提升應(yīng)對處置重大事項能力。對醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)嚴(yán)重問題或存在重大風(fēng)險隱患的，醫(yī)保行政部門可采取函詢、約談等方式，督促指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行責(zé)任，抓好問題整改落實。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市委網(wǎng)信辦、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
五、強化常態(tài)化監(jiān)管保障措施
（十六）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級各有關(guān)部門要統(tǒng)一思想認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化上下聯(lián)動、部門協(xié)同，凝聚多方合力，確保常態(tài)化監(jiān)管工作取得實效。（各有關(guān)部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（十七）強化監(jiān)管能力建設(shè)。選用醫(yī)療、信息、法律等相關(guān)專業(yè)人員充實基金監(jiān)管隊伍，加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，經(jīng)常性開展政策法規(guī)培訓(xùn)，提升法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各區(qū)市政府）
（十八）強化責(zé)任追究。堅持盡職免責(zé)、失職追責(zé)、精準(zhǔn)問責(zé)，細(xì)化追責(zé)免責(zé)情形，做好容錯糾錯工作。完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管綜合評價制度，壓實各區(qū)市屬地管理責(zé)任，定期通報基金監(jiān)管工作情況。對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)、處置不力，導(dǎo)致發(fā)生重大欺詐騙保案件或者造成嚴(yán)重不良影響，以及濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴(yán)肅追究責(zé)任。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各區(qū)市政府）
（十九）加強宣傳引導(dǎo)。聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，常態(tài)化開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策宣傳解讀，主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各區(qū)市政府、國家級開發(fā)區(qū)管委）