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各位新聞媒體朋友： 大家上午好，醫(yī)保工作與每個(gè)人密切相關(guān)，讓群眾滿意是醫(yī)保工作目標(biāo)，貼心服務(wù)是醫(yī)保人的理念和不懈追求，下面我就醫(yī)保工作開展情況做如下介紹： 一、醫(yī)保工作在服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展方面 （一）全區(qū)基本醫(yī)療保障覆蓋面穩(wěn)中有升。目前全區(qū)參?？?cè)藬?shù)49.33萬人，其中職工16.05萬人，居民33.28萬人，合計(jì)同比增長3894人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。 （二）多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系更加完善。一是2024年我區(qū)先后組織實(shí)施了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制、職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌和門診共濟(jì)保障改革、市級職工長期護(hù)理保險(xiǎn)改革等4項(xiàng)改革，優(yōu)化醫(yī)保待遇12項(xiàng)，覆蓋參保對象生命全周期的保障制度體系更加完善；二是優(yōu)化“威你?！北Ｕ蠙C(jī)制，將“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用”的免賠額由1.6萬元大幅降低至0.6萬元，報(bào)銷比例提升，并且新增小額賠付檔位，賠付空間增大，報(bào)銷費(fèi)用更多；三是群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低，全區(qū)職工、居民次均住院費(fèi)用同比降低7.4％和7.7％。 （三）醫(yī)保政策靶向發(fā)力更精準(zhǔn)。一是助企方面，企業(yè)繳費(fèi)比例由8.5%調(diào)整為8%，機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)比例由8.2%調(diào)整為7.3%，人社代繳失業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)比例由10.5%調(diào)整為9%，共計(jì)減少繳費(fèi)支出4010萬元；二是在鼓勵(lì)生育方面，將11項(xiàng)治療性輔助生殖服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，減輕家庭生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決有生育意愿家庭“不能生、不敢生”的困擾；三是在優(yōu)化營商環(huán)境方面，推動(dòng)企業(yè)信息變更、企業(yè)注銷登記等“一件事”落地見效，讓數(shù)據(jù)多跑路、企業(yè)少跑腿。 （四）群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)持續(xù)降低。一是在國家藥品目錄新增91種藥品，藥品目錄總數(shù)增至3159種，組織定點(diǎn)醫(yī)院開展集中帶量采購6輪，新增中藥配方顆粒、人工晶體等253種藥品和6類醫(yī)用耗材在我區(qū)醫(yī)院落地應(yīng)用和“零差價(jià)”銷售；二是積極推進(jìn)“集采藥品進(jìn)基層”活動(dòng)，目前我區(qū)70余家藥店集采藥品累計(jì)銷量已達(dá)30.21萬盒，銷售金額達(dá)376.83萬元，惠及群眾12.75萬人次，滿足群眾的日常購藥需求。 （五）民生底線兜得更牢。一是推行醫(yī)保重點(diǎn)服務(wù)對象主動(dòng)精準(zhǔn)服務(wù)機(jī)制，通過源頭篩選、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)、主動(dòng)納入，對8600多名困難人員、460多名長護(hù)群體、1067名新生兒群體實(shí)行政策待遇點(diǎn)對點(diǎn)短信告知，累計(jì)推送短信1.3萬余條，對困難人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全流程標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)；二是推行部門聯(lián)動(dòng)、政策敲門工作機(jī)制，與民政、殘聯(lián)部門聯(lián)合，對醫(yī)療救助、長期護(hù)理待遇申請群體實(shí)行數(shù)據(jù)共享、聯(lián)動(dòng)辦理、主動(dòng)告知。 （六）醫(yī)保服務(wù)更便捷。全區(qū)醫(yī)保電子憑證開通率達(dá)到95%，28家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子憑證全流程使用，二級以上醫(yī)院實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付、診間結(jié)算、家庭共濟(jì)等業(yè)務(wù)場景應(yīng)用；積極落實(shí)藥品追溯碼采集、應(yīng)用，保障人民群眾用藥安全；保障生育津貼、門診慢性病等6個(gè)事項(xiàng)“免申即享”；與群眾密切相關(guān)的異地就醫(yī)、慢性病備案等醫(yī)保業(yè)務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)簡易辦理，2024年全區(qū)共4.73萬人次實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，職工、居民異地就醫(yī)統(tǒng)籌金撥付同比增長23.44%和3.07%。 二、與群眾密切相關(guān)的醫(yī)保政策解讀 （一）居民參保方面。一是健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制，根據(jù)國務(wù)院、省政府辦公廳相繼出臺的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》和相關(guān)實(shí)施意見，自2025年起，對連續(xù)參保滿4年、當(dāng)年基金零報(bào)銷且次年正常參保繳費(fèi)的群眾，給予提高大病保險(xiǎn)最高支付限額獎(jiǎng)勵(lì)；對“無病不參，有病才參”的應(yīng)急式參保行為予以增加待遇等待期、降低大病保險(xiǎn)最高支付限額約束，參保人可通過繳費(fèi)修復(fù)待遇等待期，調(diào)動(dòng)群眾長期參保積極性。二是放寬個(gè)人賬戶共濟(jì)使用范圍，支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付近親屬參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)以及已參保近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。 （二）異地就醫(yī)方面。一是今年4月1日起異地長期居住備案實(shí)行備案審核制，參保人因返回原籍、投靠親屬、單位外派、外出務(wù)工等原因，需到威海市行政區(qū)域以外連續(xù)居住6個(gè)月以上的可以辦理，辦理時(shí)需要提供就醫(yī)地居住證或居民戶口簿或參保地工作單位派出憑證或異地工作勞動(dòng)合同；省外臨時(shí)就醫(yī)備案免提交材料即時(shí)辦結(jié)，省內(nèi)臨時(shí)就醫(yī)無需備案。備案可通過電話辦、微信幫辦代辦、小程序自助辦、現(xiàn)場辦等多種渠道辦理。二是跨省結(jié)算慢病病種由5種增至10種，在原有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病跨省結(jié)算基礎(chǔ)上，新增了慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種跨省直接結(jié)算門診慢特病。 （三）門診待遇方面。一是降低參保職工普通門診過橋費(fèi)，將原來普通門診一二三級醫(yī)院過橋費(fèi)300元、500元、700元，降至200元、400元、600元，各級別醫(yī)院過橋費(fèi)分別降低100元；二是提高普通門診報(bào)銷比例。將原來在職職工普通門診一二三級醫(yī)院報(bào)銷比例70%、60%、50%，提高到80%、70%、60%，退休職工報(bào)銷比例為85%、75%、65%；三是大幅度提高普通門診報(bào)銷金額，將原來普通門診一二三級醫(yī)院年度報(bào)銷金額1120元、960元、800元，提高到在職職工報(bào)銷金額4500元、退休職工報(bào)銷金額5500元。 （四）鼓勵(lì)生育方面。一是治療性輔助生殖首次納入醫(yī)保報(bào)銷，自2024年4月1日起，包括取卵術(shù)、取精術(shù)、胚胎移植、胚胎培養(yǎng)等11項(xiàng)輔助生殖醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民最高可報(bào)銷5000元，參保職工最高可報(bào)銷15000元，政策實(shí)行一年以來，已惠及我區(qū)313名參保人，總報(bào)銷金額達(dá)78.8萬元。二是推動(dòng)“新生兒出生一件事”落實(shí)落地，實(shí)現(xiàn)了新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明即可線上辦理參保繳費(fèi)，最快出生當(dāng)天可辦，出院即可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用；同時(shí)自2025年居民醫(yī)保集中征繳期起，每年9月-12月出生的新生兒在出生當(dāng)年繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)，從繳費(fèi)之日起享受待遇至次年12月31日，現(xiàn)惠及我區(qū)652名新生兒，節(jié)省醫(yī)保繳費(fèi)19.56萬元。 （五）長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇方面。一是2024年1月起，新增長護(hù)人員的待遇享受由原來側(cè)重單一貨幣保障向貨幣加專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)兼顧保障轉(zhuǎn)變。認(rèn)定為重度失能的，待遇級別為40元/天，其中醫(yī)療待遇和生活照料待遇分別為20元/天；認(rèn)定為中度失能的，待遇級別為30元/天，其中醫(yī)療待遇和生活照料待遇分別為15元/天；醫(yī)療專護(hù)待遇級別為200元/天?，F(xiàn)有長護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為19家，參保人可根據(jù)失能狀況和護(hù)理需求，自愿選擇居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理，選擇居家護(hù)理的醫(yī)療待遇撥付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，生活照料待遇撥付給個(gè)人；選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或者醫(yī)療專護(hù)的參保人，長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇全部撥付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。二是聯(lián)合殘聯(lián)出臺《文登區(qū)殘疾人員長護(hù)政策宣傳工作方案》，對持有一至四級殘疾證人員中符合長護(hù)待遇申請條件的人員進(jìn)行政策敲門、主動(dòng)告知。截至2024年底，全區(qū)職工長期護(hù)理待遇享受人數(shù)為463人，支出總計(jì)311.05萬元。 三、在破解醫(yī)保工作難點(diǎn)、堵點(diǎn)，提高群眾滿意度方面 以群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題整治工作為抓手，常態(tài)化開展“走流程、破難題、優(yōu)機(jī)制 提高群眾滿意度”活動(dòng)，著力構(gòu)建與群眾醫(yī)保服務(wù)需求相匹配的工作機(jī)制。 （一）提升醫(yī)保政策精準(zhǔn)落實(shí)。一是在內(nèi)部經(jīng)辦環(huán)節(jié)方面，對困難人員、長護(hù)、新生兒等6類群體實(shí)行政策變動(dòng)和待遇享受主動(dòng)精準(zhǔn)告知，并建立依數(shù)據(jù)分析和群眾關(guān)注度動(dòng)態(tài)納入工作機(jī)制，推行標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程和精準(zhǔn)化告知服務(wù)。二是緊盯提升規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袠I(yè)基礎(chǔ)，在定點(diǎn)醫(yī)院方面，推行醫(yī)保政策落地“五個(gè)一”工作機(jī)制，探索醫(yī)保醫(yī)師管理辦法；在定點(diǎn)零售藥店和診所方面，嚴(yán)格準(zhǔn)入、過程、退出管理，強(qiáng)化結(jié)算環(huán)節(jié)視頻監(jiān)管和醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保個(gè)賬使用。 （二）構(gòu)建主動(dòng)防范、前置多元的全鏈條監(jiān)管體系。一是推行“經(jīng)辦+監(jiān)管”院端前置服務(wù)，在中心、整骨、人民醫(yī)院，分別就高值藥品、意外傷害、慢病管理等三項(xiàng)使用群體多、基金風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)保項(xiàng)目，通過規(guī)范流程、完善機(jī)制，建設(shè)特色醫(yī)保工作站，一線服務(wù)參保群眾；二是推行“稽核+監(jiān)管”基金前置防范，建立了科室聯(lián)動(dòng)審、書面反饋問題改和重點(diǎn)問題監(jiān)管查的工作閉環(huán)，對基金使用風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)院和項(xiàng)目開展基金撥付前抽查審核；三是推行醫(yī)保個(gè)賬規(guī)范使用智慧監(jiān)管，搭建“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)管”平臺，線上發(fā)現(xiàn)問題與線下精準(zhǔn)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，規(guī)范定點(diǎn)藥店個(gè)人賬戶使用行為；四是推行意外傷害報(bào)銷案件稽查及聯(lián)動(dòng)合作、先行支付工作機(jī)制，通過與公安、交警聯(lián)動(dòng)核查比對、精準(zhǔn)研判，實(shí)現(xiàn)基金安全與群眾待遇及時(shí)保障的最大公約數(shù)。 （三）提升經(jīng)辦服務(wù)便捷度。一是我們在“文馨醫(yī)?！惫卜?wù)輔助信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，打造推出“醫(yī)小?！敝悄芸头?，群眾可通過掃描二維碼自主查詢醫(yī)保政策、人工客服線上互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)自主辦、不見面辦理；探索DeepSeek大數(shù)據(jù)模型與醫(yī)小保智能客服的接入融合，增加視頻辦和服務(wù)場景，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)小?！钡膫€(gè)性化分析和針對答復(fù)；二是在窗口“點(diǎn)的問題”解決的前提下，通過建立優(yōu)化12345熱線辦理、服務(wù)效果追溯考核等13項(xiàng)工作機(jī)制，加快“一個(gè)問題”向“一類問題”解決轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)動(dòng)服務(wù)閉環(huán)體系化。 今天就跟大家介紹這些，感謝大家對我區(qū)醫(yī)療保障工作的關(guān)注與支持！ |
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